新生儿出生证明授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲)：____________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

受委托人姓名：____________________

性别：____________________________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止

委托人签字：_________受委托人签字：_________

________年____月____日________年____月____日

注意：

1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。

2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】

______妇幼保健院：

本人_________由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_________的《出生医学证明》，现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。

被委托人姓名：____________

身份证号码：____________

委托人：________________

委托日期：________________